A base não é uma tabela. É um log.
O padrão TISS manda informar o resultado a cada processamento da conta. Somar a base crua conta o mesmo atendimento mais de uma vez. Os números desta tela saem da base de demonstração, exceto onde a origem ANS está indicada.
4.111.669 lançamentos
2.406.132 itens correntes
O motor chega ao valor correto sozinho, sem ver a resposta, com divergência de 0,00% contra o valor verdadeiro da conta. Base de demonstração: 11.044 vidas, 4,1 milhões de lançamentos, processados em menos de um minuto em um computador comum.
As sete etapas da organização, com critério de aceite medido (base de demonstração)
| # | Etapa | Critério de aceite | Resultado | Situação |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Ingestão e validação estrutural | lançamentos que passam na validação do layout | 100,00 % | aprovado |
| 2 | Colapso do log de lançamentos | divergência do estado corrente contra o valor verdadeiro da conta | 0,00 % | aprovado |
| 3 | Reconciliação contábil informado = pago + glosa | itens em que a identidade contábil fecha | 100,00 % | aprovado |
| 4 | Resolução de identidade de pessoa | itens resolvidos por identificador forte (CNS ou CPF) | 99,07 % | aprovado |
| 5 | Resolução de identidade de prestador | valor pago atribuído a prestador identificável | 95,75 % | aprovado |
| 6 | Normalização de terminologia | valor pago em código TUSS comparável na base recebida | 48,16 % | diagnóstico |
| 7 | Remontagem do evento de internação | internações remontadas a partir do número de solicitação | 100,00 % | aprovado |
Onde o dinheiro fica sem nome: 56,2% do valor ambulatorial do mercado do Rio está em tabela criada pela própria operadora
Valores em milhões de reais por tabela de referência. Em laranja, o que a própria ANS descreve como item que "não há como identificar", por não possuir código TUSS: 56,2% do valor. Medido em 14.941.335 itens reais dos Dados Abertos da ANS, Rio de Janeiro.
Auditoria com precisão medida, não afirmada
Os detectores leem apenas a base organizada e nunca o gabarito. O gabarito entra depois, só para medir o que passou. Tudo nesta tela é medido na base de demonstração.
Desempenho de cada detector contra o gabarito (base de demonstração)
| O que procura | Casos verdadeiros na base | Guias apontadas | Sensibilidade | Precisão | Valor em risco |
|---|---|---|---|---|---|
| Cobrança em duplicidade | 4.440 | 3.622 | 81,6% | 100,0% | R$ 1.191.416 |
| Fracionamento de pacote | 315 | 239 | 75,9% | 100,0% | R$ 294.695 |
| Concentração atípica de reembolso | 600 | 511 | 85,2% | 100,0% | R$ 200.380 |
| Atendimento após o encerramento do vínculo | 498 | 450 | 90,4% | 100,0% | R$ 198.265 |
| Exame repetido sem intervalo clínico | 882 | 847 | 87,0% | 90,6% | R$ 154.076 |
| Procedimento incompatível com o perfil do beneficiário | 100 | 97 | 91,0% | 93,8% | R$ 21.944 |
| Total | 5.766 apontamentos em 5.644 guias distintas | R$ 2.060.776 |
Tudo contado na mesma unidade, a guia; uma mesma guia pode cair em mais de um detector, por isso a soma das linhas (5.766 apontamentos) é maior que o número de guias distintas (5.644). Onde a precisão é de 100%, ela mede que a esteira não inventa caso; o número informativo ali é a sensibilidade, e ela não é 100% porque 4,3% dos lançamentos chegam com valor sentinela no prestador, 6% das guias são estornadas e 1,2% das pessoas não têm CNS nem CPF.
O que o plano paga contra o que o mercado cobra
A régua externa vem dos Dados Abertos do padrão TISS da ANS: 14.941.335 itens em 6.281.682 eventos do Rio de Janeiro, públicos e verificáveis. O lado do plano é a base de demonstração.
Posição do plano (base de demonstração) na distribuição de preço do mercado (ANS)
Valores em milhões de reais. Parte do afastamento é legítima e paga qualidade de rede e nível de serviço. O que a solução entrega é a medida e a priorização, não a promessa de captura.
Consulta em consultório (TUSS 10101012): o que o mercado do Rio cobra, mercado RJ (ANS)
A mesma consulta, no mesmo estado, custa de R$ 52,30 a R$ 303,18 entre o percentil 5 e o percentil 95 do mercado. É esta a régua externa; a tabela abaixo mede a mesma dispersão dentro da rede do plano, na base de demonstração, e por isso os medianos não coincidem.
Mesmo procedimento, preços diferentes dentro da rede do plano (base de demonstração)
| Código TUSS | Prestadores | Itens | Menor | Mediano | Maior | Vezes | Diferença ao ano |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 10101012 | 468 | 119.998 | R$ 131,64 | R$ 200,99 | R$ 427,50 | 3,2x | R$ 7,10 mi |
| 20104219 | 526 | 42.136 | R$ 133,20 | R$ 202,02 | R$ 439,70 | 3,3x | R$ 1,95 mi |
| 50000470 | 270 | 92.594 | R$ 65,11 | R$ 80,02 | R$ 400,00 | 6,1x | R$ 1,34 mi |
| 10101039 | 462 | 15.098 | R$ 107,31 | R$ 162,56 | R$ 356,44 | 3,3x | R$ 0,74 mi |
| 20102038 | 251 | 16.262 | R$ 144,42 | R$ 216,87 | R$ 475,99 | 3,3x | R$ 0,74 mi |
| 50000616 | 269 | 36.897 | R$ 78,86 | R$ 96,61 | R$ 216,12 | 2,7x | R$ 0,63 mi |
Menor, mediano e maior são o preço mediano por prestador dentro da rede do plano; a diferença ao ano é o que foi pago a mais em relação ao preço do prestador mais barato. Base de demonstração.
Indicadores de uso e custo do período (base de demonstração)
Custo mensal do plano (base de demonstração)
Valores em milhões de reais por competência. A projeção decompõe cada linha de serviço em frequência e ticket, para responder se o custo subiu por uso ou por preço.
Custo por linha de serviço (base de demonstração)
Quem não apareceu na conta
O item 2.3 do Termo de Referência pede identificar quem não realizou exames e consultas. É a única análise que precisa partir de quem não gerou dado, e por isso quase nunca é feita. Os números desta tela saem da base de demonstração, exceto a medição da TUSS 77, que é da ANS.
Fila de uso excessivo de consultas e exames, na letra do item 2.3 (base de demonstração)
| Motivo | Pessoas | Custo no período |
|---|---|---|
| consultas e exames | 76 | R$ 20.560.273,66 |
| exames | 21 | R$ 4.642.993,81 |
| consultas | 20 | R$ 4.522.058,00 |
O corte é o percentil 99 da contagem da própria carteira, calculado sobre as 9.300 pessoas com pelo menos uma guia no período. É outra fila, e outra ação: quem custa muito em geral internou e vai para a gestão de caso; quem consulta e faz exame em excesso vai para orientação ao beneficiário e revisão da indicação pela equipe do plano.
Contato com o plano por faixa etária (base de demonstração)
| Faixa | Vidas | Sem nenhum contato | Sem consulta médica | Custo médio por vida |
|---|---|---|---|---|
| 18 a 44 | 2.840 | 644 | 730 | R$ 10.898 |
| 45 a 59 | 2.036 | 261 | 266 | R$ 25.446 |
| 60 a 69 | 1.485 | 92 | 93 | R$ 37.279 |
| 70 ou mais | 2.504 | 51 | 51 | R$ 61.178 |
| ate 17 | 2.010 | 663 | 853 | R$ 4.511 |
A ponte com a saúde ocupacional já existe no padrão, e chega vazia
| Fonte | Eventos | Com TUSS 77 preenchida | Vazio |
|---|---|---|---|
| Base do plano (demonstração) | 2.406.132 | 18.207 | 99,24% |
| Mercado do Rio de Janeiro (Dados Abertos ANS) | 6.281.682 | 148.087 | 97,64% |
A TUSS 77 marca se o atendimento foi admissional, periódico, demissional, de retorno ao trabalho ou de mudança de função. Não é um campo que falta: é um campo que existe, é padronizado, e está vazio.
Absenteísmo por causa (base de demonstração)
Dias perdidos no período, por capítulo do CID, na base de demonstração. Cruzar essa lista com a utilização do plano é o que revela quem foi afastado sem nenhum cuidado correspondente dentro do plano.