A base não é uma tabela. É um log.
O padrão TISS manda informar o resultado a cada processamento da conta. Somar a base crua conta o mesmo atendimento mais de uma vez.
4.111.669 lançamentos
2.406.132 itens correntes
O motor chega ao valor correto sozinho, sem ver a resposta, com divergência de 0,00% contra o valor verdadeiro da conta.
As sete etapas da organização, com critério de aceite medido
| # | Etapa | Critério de aceite | Resultado | Situação |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Ingestão e validação estrutural | lançamentos que passam na validação do layout | 100,00 % | aprovado |
| 2 | Colapso do log de lançamentos | divergência do estado corrente contra o valor verdadeiro da conta | 0,00 % | aprovado |
| 3 | Reconciliação contábil informado = pago + glosa | itens em que a identidade contábil fecha | 100,00 % | aprovado |
| 4 | Resolução de identidade de pessoa | itens resolvidos por identificador forte (CNS ou CPF) | 99,07 % | aprovado |
| 5 | Resolução de identidade de prestador | valor pago atribuído a prestador identificável | 95,75 % | aprovado |
| 6 | Normalização de terminologia | valor pago em código TUSS comparável na base recebida | 48,16 % | diagnóstico |
| 7 | Remontagem do evento de internação | internações remontadas a partir do número de solicitação | 100,00 % | aprovado |
Onde o dinheiro fica sem nome: composição por tabela de referência no mercado do Rio
Em laranja, o que a própria ANS descreve como item que "não há como identificar", por não possuir código TUSS. Medido em 14.941.335 itens reais dos Dados Abertos.
Auditoria com precisão medida, não afirmada
Os detectores leem apenas a base organizada e nunca o gabarito. O gabarito entra depois, só para medir o que passou.
Desempenho de cada detector contra o gabarito
| O que procura | Verdadeiros na base | Guias apontadas | Sensibilidade | Precisão | Valor em risco |
|---|---|---|---|---|---|
| Cobrança em duplicidade | 4.440 | 3.622 | 81,6% | 100,0% | R$ 1.191.416 |
| Fracionamento de pacote | 315 | 239 | 75,9% | 100,0% | R$ 294.695 |
| Concentração atípica de reembolso | 600 | 511 | 85,2% | 100,0% | R$ 200.380 |
| Atendimento após o encerramento do vínculo | 498 | 450 | 90,4% | 100,0% | R$ 198.265 |
| Exame repetido sem intervalo clínico | 882 | 847 | 87,0% | 90,6% | R$ 154.076 |
| Procedimento incompatível com o perfil do beneficiário | 100 | 97 | 91,0% | 93,8% | R$ 21.944 |
Tudo contado na mesma unidade, a guia. Onde a precisão é de 100%, ela mede que a esteira não inventa caso; o número informativo ali é a sensibilidade, e ela não é 100% porque 4,3% dos lançamentos chegam com valor sentinela no prestador, 6% das guias são estornadas e 1,2% das pessoas não têm CNS nem CPF.
O que o plano paga contra o que o mercado cobra
A régua externa vem dos Dados Abertos do padrão TISS da ANS: 14.941.335 itens em 6.281.682 eventos do Rio de Janeiro, públicos e verificáveis.
Posição do plano na distribuição de preço do mercado
Valores em milhões de reais. Parte do afastamento é legítima e paga qualidade de rede e nível de serviço. O que a solução entrega é a medida e a priorização, não a promessa de captura.
Mesmo procedimento, preços diferentes dentro da própria rede
| Código TUSS | Prestadores | Itens | Menor | Mediano | Maior | Vezes | Diferença ao ano |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 10101012 | 468 | 119.998 | R$ 131,64 | R$ 200,99 | R$ 427,50 | 3,2x | R$ 7,10 mi |
| 20104219 | 526 | 42.136 | R$ 133,20 | R$ 202,02 | R$ 439,70 | 3,3x | R$ 1,95 mi |
| 50000470 | 270 | 92.594 | R$ 65,11 | R$ 80,02 | R$ 400,00 | 6,1x | R$ 1,34 mi |
| 10101039 | 462 | 15.098 | R$ 107,31 | R$ 162,56 | R$ 356,44 | 3,3x | R$ 0,74 mi |
| 20102038 | 251 | 16.262 | R$ 144,42 | R$ 216,87 | R$ 475,99 | 3,3x | R$ 0,74 mi |
| 50000616 | 269 | 36.897 | R$ 78,86 | R$ 96,61 | R$ 216,12 | 2,7x | R$ 0,63 mi |
Custo mensal do plano
Valores em milhões de reais por competência. A projeção decompõe cada linha de serviço em frequência e ticket, para responder se o custo subiu por uso ou por preço.
Custo por linha de serviço
Quem não apareceu na conta
O item 2.3 do Termo de Referência pede identificar quem não realizou exames e consultas. É a única análise que precisa partir de quem não gerou dado, e por isso quase nunca é feita.
Contato com o plano por faixa etária
| Faixa | Vidas | Sem nenhum contato | Sem consulta médica | Custo médio por vida |
|---|---|---|---|---|
| 18 a 44 | 2.840 | 644 | 730 | R$ 10.898 |
| 45 a 59 | 2.036 | 261 | 266 | R$ 25.446 |
| 60 a 69 | 1.485 | 92 | 93 | R$ 37.279 |
| 70 ou mais | 2.504 | 51 | 51 | R$ 61.178 |
| ate 17 | 2.010 | 663 | 853 | R$ 4.511 |
A ponte com a saúde ocupacional já existe no padrão, e chega vazia
| Fonte | Eventos | Com TUSS 77 preenchida | Vazio |
|---|---|---|---|
| Base do plano (demonstração) | 2.406.132 | 18.207 | 99,24% |
| Mercado do Rio de Janeiro (Dados Abertos ANS) | 6.281.682 | 148.087 | 97,64% |
A TUSS 77 marca se o atendimento foi admissional, periódico, demissional, de retorno ao trabalho ou de mudança de função. Não é um campo que falta: é um campo que existe, é padronizado, e está vazio.
Absenteísmo por causa
Dias perdidos no período, por capítulo do CID. Cruzar essa lista com a utilização do plano é o que revela quem foi afastado sem nenhum cuidado correspondente dentro do plano.